Gavi musica e cinema
Festival internazionale A. F. Lavagnino
Master classes 2005
Sezione musica-sezione cinema

Domanda di iscrizione

Cognome _____________________________________________________
Nom - Surname - Familienname

Nome _________________________________________________________
Prenom - First name - Vorname

Data di nascita _________________________________________________
Date de naissance - Date of Birth - Geburtsdatum

Cittadinanza ___________________________________________________
Nationalité - Nationality - Staatsangehörigkeit

Via ___________________________________________________________
Rue - Street - Strasse

Città __________________________________________________________
Ville - Town - Stadt

Telefono ______________________________________________________
Telephone - Telephone - Fernsprechnummer

Domanda di iscrizione alla masterclass n. __________
Demande d’inscription au masterclass n. - Enrollment Application in the masterclass n. - Anmeldung zum Masterclass n.

Nome del Docente _______________________________________________
Nom du Professeur - Name of the Teacher - Name des Lehrers

Il sottoscritto si impegna a rispettare, senza riserva alcuna, le norme riportate e a versare in ogni caso la tassa di iscrizione, anche qualora si sospenda o interrompa, per qualsiasi ragione, la frequenza del corso.
Acconsento che i miei dati personali siano trattati, nel rispetto della Legge 675/96, per l’organizzazione dei corsi.

Luogo e data ___________________________________________________
Lieu et date - Place and date - Ort und Datum

Firma __________________________________
Signature - Signature - Unterschrift

Allego - Ci joint - I enclose - Ich lege bei:
1) Curriculum
2) Due fotografie - Deux photos - Two photographs - Zwei Fotos
3) Copia della ricevuta del pagamento - Copie de la quietance de paiement  - Copy of the enrolment fee receipt - Kopie der Quittung der Bezahlung der Einschereibegebühr